Τρίτη, 29 Σεπτεμβρίου 2009

Η χειρουργική στην σπονδυλική στήλη ήταν κάποτε ταμπού.Από την πλευρά των ασθενών υπήρχε ένας φόβος για την εμφάνιση σοβαρών επιπλοκών, ενώ από την πλευρά των χειρουργών δεν υπήρχε η απαραίτητη χειρουργική εμπειρία και κατανόηση της εμβιομηχανικής της σπονδυλικής στήλης. Στις μέρες μας, όμως, οι παράγοντες αυτοί έχουν σχεδόν εξαφανιστεί.

Η τεχνολογική επανάσταση της εποχής μας σε συνδυασμό με την άριστη κατάρτιση των σύγχρονων χειρουργών της σπονδυλικής στήλης προσδίδει ένα αίσθημα σιγουριάς στους ασθενείς, που είναι πλέον ευκολότερα διατεθειμένοι να προβούν σε μια χειρουργική επέμβαση, με στόχο τη βελτίωση της ποιότητας της ζωής τους.

Οι πιο συχνές παθήσεις της σπονδυλικής στήλης που αντιμετωπίζονται και χειρουργικά είναι οι έξης:

* Η κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου

* Η σπονδυλολίσθηση

* Η εκφυλιστική νόσος της σπονδυλικής στήλης

* Η σπονδυλική στένωση

* Τα κατάγματα της σπονδυλικής στήλης

* Η οστεοπόρωση

* Η σκολίωση και η κύφωση

* Οι όγκοι της σπονδυλικής στήλης

* Οι λοιμώξεις της σπονδυλικής στήλης

Οι παθήσεις αυτές μπορεί να εκδηλωθούν οπουδήποτε στη σπονδυλική στήλη και όχι μόνο στην οσφυϊκή μοίρα της, δηλαδή στη μέση. Στη συνέχεια παρατίθενται οι χειρουργικές επεμβάσεις ανά αιτιολογία με έμφαση στη μέση.

Κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου

Είναι συχνότερη στις ηλικίες 20-45 ετών. Ο ασθενής συνήθως αναφέρει ότι μετά από σκύψιμο για ανύψωση ενός αντικειμένου ένιωσε ισχυρό πόνο στη μέση και του ήταν αδύνατο να σταθεί όρθιος. Εκείνη τη στιγμή ή μερικές μέρες αργότερα ένιωσε πόνο να ακτινοβολεί προς το γλουτό και το πόδι. Αργότερα μπορεί να εμφανιστεί υπαισθησία (μειωμένη αίσθηση) και μυϊκή αδυναμία στο πόδι.

Η κήλη δημιουργείται από ρήξη του περιβλήματος του μεσοσπονδυλίου δίσκου, με έξοδο του πυρήνα και πίεση των νεύρων που εξέρχονται από τη σπονδυλική στήλη.

Σε συγκεκριμένες περιπτώσεις η κήλη πρέπει να αντιμετωπιστεί χειρουργικά. Οι ενδείξεις για χειρουργική αντιμετώπιση κήλης στην οσφυϊκή μοίρα είναι η ύπαρξη επιδεινούμενης μυϊκής αδυναμίας, ορθοκυστικών διαταραχών (δηλαδή διαταραχών στη λειτουργία του παχέος εντέρου και της ουροδόχου κύστεως) και η αδυναμία του ασθενούς να αντέξει τον πόνο μετά από συντηρητική (λ.χ. φάρμακα, φυσιοθεραπεία) θεραπεία.

Η χειρουργική θεραπεία αποσκοπεί στην εκτομή (αφαίρεση) της κήλης. Αυτή επιτυγχάνεται είτε ενδοσκοπικά (μέσω μικρών τομών) είτε με ανοικτή εγχείρηση με μικροδισκεκτομή και χρήση μικροσκοπίου ή γυαλιών με μεγεθυντικούς φακούς. Στόχος και των δύο μεθόδων είναι η αφαίρεση του δισκικού υλικού που προκαλεί πιεστικά φαινόμενα ώστε να αποσυμπιεστούν τα νεύρα και να καταπραϋνθούν τα συμπτώματα του ασθενούς.

Η χειρουργική αντιμετώπιση της κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική, με ποσοστά επιτυχίας που κυμαίνονται από 90% έως 95% όσον αφορά το πόνο που ακτινοβολεί στο άκρο. Η ανάκτηση της μυϊκής ισχύος, όμως, είναι λιγότερο προβλέψιμη.

Η επέμβαση γίνεται με γενική αναισθησία. Η τομή είναι περίπου 2 με 3 εκατοστά, ενώ η διαμονή του ασθενούς στο νοσοκομείο είναι συνήθως μία με δύο μέρες. Συχνότερες επιπλοκές που ευτυχώς είναι σπάνιες (κάτω από 5%) είναι η υποτροπή της κήλης, φλεγμονές, σχηματισμός ουλώδους ιστού περινευρικά (γύρω από τα νεύρα) και η εκροή του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (είναι ένα υγρό που περιβάλλει το νωτιαίο μυελό).

Άλλη τεχνική αφαίρεσης της κήλης μπορεί να είναι η διαδερμική αναρρόφηση δισκικού υλικού. Αυτή επιτυγχάνεται με τοπική αναισθησία, και χρήση ειδικών εργαλείων που τοποθετούνται στον μεσοσπονδύλιο δίσκο. Στη συνέχεια είτε γίνεται τήξη του δίσκου με αποτέλεσμα αυτός να συρρικνώνεται (τεχνολογία που το ευρύ κοινό αντιλαμβάνεται ως LASER) είτε διάλυση του δισκικού υλικού και αναρρόφηση του. Και στις δύο αυτές περιπτώσεις η αποσυμπίεση επιτυγχάνεται έμμεσα με ικανοποιητικά αποτελέσματα για τον ασθενή.

Σπονδυλολίσθηση

Η κατάσταση αυτή αφορά το 7% του γενικού πληθυσμού. Οι περισσότεροι ασθενείς δεν έχουν συμπτώματα (αποκαλούνται ασυμπτωματικοί) και η πάθηση συχνά διαπιστώνεται ως τυχαίο εύρημα, όταν ο ασθενής υποβάλλεται σε ακτινογραφίες για άλλη αιτία.

Όπως φαίνεται και από την ονομασία της πάθησης, πρόκειται για ολίσθηση ενός σπονδύλου πάνω σε έναν άλλο. Οι ασθενείς παραπονούνται για οσφυαλγία και μερικές φορές για πόνο στα κάτω άκρα. Η θεραπεία είναι αρχικά συντηρητική. Ένδειξη χειρουργείου αποτελεί η μη βελτίωση της συμπτωματολογίας με φαρμακευτική αγωγή ή φυσικοθεραπείες, και η εμφάνιση μυϊκής αδυναμίας.

Το χειρουργείο στην σπονδυλολίσθηση έχει ως στόχο την αποκατάσταση της αστάθειας της σπονδυλικής στήλης και την αποσυμπίεση των νευρικών στοιχείων όπου αυτό κρίνεται απαραίτητο.

Η σταθεροποίηση γίνεται με σπονδυλοδεσία τμήματος της σπονδυλικής στήλης: ενώνονται οι σπόνδυλοι μεταξύ τους, με χρήση βιδών και πλακών καθώς και οστικών μοσχευμάτων που λαμβάνονται τόσο από τον ίδιο τον ασθενή, όσο και από τράπεζες οστικών μοσχευμάτων.

Κατά τη διάρκεια του χειρουργείου για την μείωση των πιθανών βλαβών που μπορεί να προκληθούν στα νεύρα, χρησιμοποιείται σύστημα συνεχούς παρακολούθησης των νεύρων. Το χειρουργείο πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία. Αν συνυπάρχουν και νευρολογικά σημεία (συμπτώματα) τότε η επέμβαση συνδυάζεται και με αποσυμπίεση των νεύρων.

Η παραμονή του ασθενούς στο νοσοκομείο είναι περίπου 5 με 7 ημέρες. Ο ασθενής μετεγχειρητικά φορά ειδικό κηδεμόνα για περίπου 12 εβδομάδες, ενώ ακολουθεί συγκεκριμένο πρόγραμμα (πρωτόκολλο) αποκατάστασης. Τα αποτελέσματα αυτής της επέμβασης είναι πολύ καλά για τον ασθενή. Η άρση της αστάθειας σε συνδυασμό με την αποσυμφόρηση των νεύρων οδηγεί σε ύφεση των συμπτωμάτων και βελτίωση της ποιότητας της ζωής του αρρώστου.

Εκφυλιστική νόσος σπονδυλικής στήλης και σπονδυλική στένωση

Οι διαταραχές αυτές εμφανίζονται συχνότερα σε ασθενείς ηλικίας άνω των 50 ετών, κυρίως σε γυναίκες.

Στη φυσιολογική γήρανση, οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι σταδιακά αφυδατώνονται και χάνουν το ύψος και την ελαστικότητά τους. Αυτό έχει ως συνέπεια να δημιουργεί ο οργανισμός υπερπλασία των μαλακών μορίων και του οστού, προσπαθώντας να αντεπεξέλθει στην απώλεια ελαστικότητας και στήριξης. Έτσι υπάρχει πιθανότητα να στενέψει ο σπονδυλικός σωλήνας και να πιεστούν τα νεύρα που διέρχονται από αυτόν. Η μέγιστη πίεση εμφανίζεται κατά την άσκηση (βάδιση) λόγω ισχαιμίας (πλημμελούς αιμάτωσης) των νεύρων.

Τα συμπτώματα, δηλαδή η κλινική εικόνα, του ασθενούς διαφέρουν από αυτήν της κήλης. Ο ασθενής παρουσιάζει οσφυαλγία και άλγος στα πόδια κατά τη βάδιση, οπότε και πρέπει να σταματήσει για λίγο.

Οι ενδείξεις για χειρουργική αντιμετώπιση είναι κυρίως υποκειμενικές, δηλαδή βασίζονται στην κρίση του γιατρού, με εξαίρεση την εμφάνιση ορθοκυστικών διαταραχών ή μυελοπάθειας. Πάντως, τα συμπτώματα του ασθενούς πρέπει να είναι αρκετά σοβαρά ώστε να καθιστούν τις καθημερινές ασχολίες αδύνατες.

Η χειρουργική αντιμετώπιση γίνεται με γενική αναισθησία και περιλαμβάνει την αποσυμπίεση των ριζών και της σπονδυλικής στήλης, με αφαίρεση του οπισθίου τόξου των σπονδύλων (η μέθοδος λέγεται πεταλεκτομή).

Η εκφυλιστική σπονδυλοαρθροπάθεια της σπονδυλικής στήλης συχνά συνοδεύεται από ένα βαθμό αστάθειας, γεγονός που ενίοτε απαιτεί η αποσυμπίεση να συνοδεύεται και από σπονδυλοδεσία. Με την χρήση της συνεχούς παρακολούθησης των νεύρων κατά τη διάρκεια των χειρουργικών επεμβάσεων της σπονδυλικής στήλης έχουν μειωθεί στο ελάχιστο οι πιθανότητες κάκωσης νευρικών στοιχείων.

Υπάρχει άμεση ύφεση του άλγους στα πόδια και σταδιακή βελτίωση της οσφυαλγίας. Η παραμονή στο νοσοκομείο είναι συνήθως 5-7 ημέρες.

Κατάγματα σπονδυλικής στήλης

Τα κατάγματα χωρίζονται σε σταθερά και ασταθή. Σταθερά είναι αυτά που κάτω από φυσιολογικές συνθήκες φόρτισης δεν είναι πιθανό να προκαλέσουν νευρολογικές βλάβες αφού διατηρείται η αρχιτεκτονική της σπονδυλικής στήλης, ενώ ασταθή είναι εκείνα που σε παρόμοιες συνθήκες είναι πιθανό να προκαλέσουν νευρολογικές βλάβες.

Χειρουργική αντιμετώπιση έχει νόημα κυρίως στα ασταθή κατάγματα για την σταθεροποίηση της σπονδυλικής κολώνας και την άμεση κινητοποίηση του ασθενούς, αλλά και στις περιπτώσεις εκείνες όπου οστικά τεμάχια από το κάταγμα πιέζουν το νωτιαίο μυελό και απαιτείται άμεση αποσυμπίεση.

Η χειρουργική επέμβαση πραγματοποιείται με γενική αναισθησία. Η προσπέλαση εξαρτάται από το στόχο που πρέπει να επιτευχθεί με το χειρουργείο. Αν το πρόβλημα είναι μόνο η μηχανική αστάθεια της σπονδυλικής στήλης, τότε το χειρουργείο γίνεται με οπίσθια τομή (από την πλάτη) και σταθεροποίηση με σπονδυλοδεσία με βίδες και πλάκες όπως έχει περιγραφεί προηγούμενα.

Αποσυμπίεση μπορεί να επιτευχθεί με αυτό τον τρόπο, αφαιρώντας τμήμα του σπονδυλικού τόξου και απομακρύνοντας τις οστικές παρασχίδες που πιέζουν τα νεύρα. Επιτυγχάνεται έτσι μια έμμεση απελευθέρωση του νωτιαίου σάκου.

Σε άλλες περιπτώσεις προτιμάται η άμεση αποσυμπίεση των νευρικών στοιχείων με πρόσθιες προσπελάσεις. Ανάλογα με την ανατομική θέση του κατάγματος αυτό μπορεί να γίνεται δια του θώρακα ή της κοιλιάς. Σε τέτοιες περιπτώσεις αφαιρείται ολόκληρος ο καταγματικός σπόνδυλος, ελευθερώνοντας έτσι τα νευρικά στοιχεία. Στη θέση του σπονδύλου τοποθετείται μεταλλικό πλέγμα και οστικό μόσχευμα. Για καλύτερη σταθερότητα γεφυρώνονται οι γειτονικοί σπόνδυλοι με πλάκα και βίδες.

Τέλος, σε ειδικές περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί συνδυασμός των δύο προσπελάσεων.

Σε ασθενείς χωρίς νευρολογικά ελλείμματα η κινητοποίηση είναι άμεση και η παραμονή στο νοσοκομείο διαρκεί κατά μέσο όρο μία περίπου εβδομάδα. Ο ασθενής εξέρχεται από το νοσοκομείο φορώντας ειδικό νάρθηκα για διάστημα τριών μηνών, και σταδιακά επανέρχεται στις καθημερινές του δραστηριότητες. Η πρόγνωση γενικά είναι άριστη.

Αντίθετα, σε ασθενείς με προϋπάρχουσα νευρολογική βλάβη η αποθεραπεία μετά το χειρουργείο είναι μακροχρόνια. Σε μερικούς ασθενείς παρατηρείται βελτίωση της νευρολογικής λειτουργίας, στους υπόλοιπους όμως η βλάβη είναι μόνιμη με τραγικές συνέπειες για τους ίδιους και το οικογενειακό τους περιβάλλον. Οι ασθενείς με νευρολογικά ελλείμματα θα χρειαστούν νοσηλεία σε ειδικό κέντρο αποκατάστασης.

Οστεοπόρωση

Η μείωση της οστικής μάζας που χαρακτηρίζει την οστεοπόρωση καθιστά τα οστά εύθραυστα, με συνέπεια να δημιουργούνται κατάγματα ευκολότερα έπειτα από την άσκηση μικρότερων δυνάμεων.

Η θεραπεία της οστεοπόρωσης είναι φαρμακευτική. Όταν όμως ο πόνος είναι έντονος και η ασθενής δεν ανακουφίζεται με τη συνήθη φαρμακευτική αγωγή, τότε υπάρχει ένδειξη χειρουργικής αντιμετώπισης, με στόχο την ύφεση της συμπτωματολογίας.

Η εγχείρηση συνίσταται σε ενίσχυση του σπονδύλου (σπονδυλικό σώμα) με βιολογικό τσιμέντο. Η επέμβαση μπορεί να γίνει είτε με γενική ή τοπική αναισθησία, είτε διαδερμικά με τη βοήθεια ακτινολογικού μηχανήματος.

Στο ευρύ κοινό η επέμβαση είναι γνωστή ως «τσιμεντοποίηση του σπονδύλου», ενώ επιστημονικά αναφέρεται ως σπονδυλοπλαστική ή κυφοπλαστική, ανάλογα με την τεχνολογία που χρησιμοποιείται. Χειρουργική αντιμετώπιση οστεοπορωτικών καταγμάτων με την μέθοδο της κυφοπλαστικής, είναι πολλές φορές απαραίτητη για την αντιμετώπιση του πόνου που προκαλούν.

Στα οστεοπορωτικά κατάγματα γίνονται δύο τομές μεγέθους 1 εκατοστού, μια δεξιά και μια αριστερά της σπονδυλικής στήλης. Στη συνέχεια, γίνεται διαδερμικά ανάταξη του κατάγματος υπό ακτινολογικό έλεγχο, και έγχυση τσιμέντου στο σώμα του σπονδύλου.

Ανεξάρτητα από τη μέθοδο, η ύφεση των συμπτωμάτων είναι άμεση σε ποσοστό 90% – το ίδιο και η κινητοποίηση του ασθενούς. Η παραμονή στο νοσοκομείο είναι μία έως δύο ημέρες κατά περίπτωση. Η συχνότερη επιπλοκή είναι νέο κάταγμα σε γειτονικό επίπεδο, και για αυτό το λόγο οι ασθενείς μετά το χειρουργείο πρέπει να συνεχίζουν την φαρμακευτική αγωγή για την οστεοπόρωση.

Σκολίωση και κύφωση

Η σκολίωση είναι μια παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης που προκαλεί κάμψη και στροφή της σπονδυλικής κολώνας. Παρουσιάζεται μια προοδευτική επιδείνωση στα χρόνια της εφηβείας, ενώ μερικές μορφές της εξελίσσονται και στην ενήλικη ζωή.

Η κύφωση με τη σειρά της προκαλεί μια κύρτωση που κλινικά φαίνεται σαν ύβος (καμπούρα).

Γενικά η χειρουργική αποκατάσταση σπάνια σκοπεύει στην αποτροπή σοβαρών ιατρικών προβλημάτων, αφού καρδιοαναπνευστικά προβλήματα εμφανίζονται όταν οι καμπύλες ξεπερνούν τις 90 με 100 μοίρες. Συχνότερη αιτία χειρουργείου είναι η αισθητική διόρθωση της παραμόρφωσης.

Ως εκ τούτου πρόκειται για ψυχρό (δηλαδή μη επείγον) χειρουργείο και ως τέτοιο απαιτεί ικανή προεγχειτητική προετοιμασία και ταυτόχρονα εκτενή συζήτηση με την οικογένεια και τον ασθενή, αναφέροντας πιθανές επιπλοκές καθώς και τη δυνατότητα ανταπόκρισης στις προσδοκίες του ασθενούς.

Το χειρουργείο πραγματοποιείται πάντα με γενική αναισθησία και κατά περίπτωση η διόρθωση γίνεται είτε με οπίσθια σπονδυλοδεσία είτε με πρόσθια απελευθέρωση των μαλακών μορίων και οπίσθια σπονδυλοδεσία σε περιπτώσεις που οι καμπύλες είναι μεγάλες και άκαμπτες. Στα πλαίσια των ελάχιστα επεμβατικών χειρουργείων και με συγκεκριμένες ενδείξεις είναι δυνατό το χειρουργείο αυτό να γίνεται με μικρές τομές θωρακοσκοπικά (video assisted thoracoscopic surgery VATS).

Παλαιότερα για να εξασφαλιστεί ότι οι ασθενείς δεν έχουν υποστεί νευρολογική βλάβη κατά τη διάρκεια του χειρουργείου, οι ασθενείς ξύπναγαν μετά την τοποθέτηση των ράβδων και διόρθωση της παραμόρφωσης, και εκτελούσαν εντολές πριν ολοκληρωθεί το χειρουργείο (wake up test). Με τη χρήση των συσκευών συνεχούς ελέγχου της νευρικής λειτουργίας αυτή η διαδικασία δεν είναι πάντα απαραίτητη. Τέλος, με τη χρήση αντλίας ανακύκλωσης του αίματος που χάνεται κατά τη διάρκεια του χειρουργείου περιορίζονται οι ανάγκες για μετάγγιση αίματος.

Μετά από μια σύντομη παραμονή στο νοσοκομείο ο ασθενής εξέρχεται φορώντας ειδικό κηδεμόνα. Η πορεία συνήθως είναι εξαιρετική.

Όγκοι σπονδυλικής στήλης

Οι όγκοι της σπονδυλικής στήλης μπορεί να είναι πρωτοπαθείς ή μεταστατικοί. Ανάλογα με την κάθε περίπτωση εξατομικεύεται η θεραπεία του ασθενούς, με κύριους στόχους την ανακούφιση από τους πόνους, την προφύλαξη από επικείμενη παράλυση, πλήρη αφαίρεση του όγκου όπου αυτό είναι δυνατό, και σταθεροποίηση της σπονδυλικής στήλης.

Η θεραπεία σε συνδυασμό με χημειοθεραπείες και ακτινοβολίες ανάλογα με το είδος του όγκου, μπορεί να περιλαμβάνει όλο το φάσμα της χειρουργικής της σπονδυλικής στήλης, από τσιμεντοποίηση του σπονδύλου για ανακούφιση από τον πόνο και οπίσθια σπονδυλοδεσία για σταθεροποίηση (με ή χωρίς πεταλεκτομή για αποσυμπίεση) έως πρόσθια προσπέλαση για αφαίρεση του παθολογικού σπονδύλου σε συνδυασμό με οπίσθια σταθεροποίηση.

Είναι προφανές ότι αυτά είναι βαριά χειρουργεία σε ήδη επιβαρημένους ασθενείς. Σε πρωτοπαθείς όγκους η πραγματοποίηση τους στοχεύει στην εξάλειψη της νόσου και παράταση του προσδόκιμου επιβίωσης, ενώ στους μεταστατικούς όγκους σε μια αξιοπρεπέστερη και ποιοτικότερη ζωή.

Λοιμώξεις σπονδυλικής στήλης

Οι λοιμώξεις είναι άλλη μια κατηγορία παθήσεων που παρουσιάζουν ιδιομορφία στην αντιμετώπιση τους. Ανάλογα με το μικρόβιο και την κλινική συμπτωματολογία η χειρουργική αντιμετώπιση είναι διαφορετική. Πέρα από τη χορήγηση αντιβιοτικών που αποτελούν το κύριο όπλο μας στην αντιμετώπιση των λοιμώξεων, θέση έχει η χειρουργική αντιμετώπιση που εξατομικεύεται κατά περίπτωση.

Σε χρόνιες λοιμώξεις όπως η φυματίωση, αρκεί μια οπίσθια σταθεροποίηση για αντιμετώπιση των μηχανικών προβλημάτων, λόγω αστάθειας. Όταν όμως συνυπάρχει απόστημα που πιέζει τα νεύρα τότε επιβάλλεται αποσυμπίεση, που μπορεί να γίνει με πρόσθια προσπέλαση ή με πεταλεκτομή, σε συνδυασμό με σπονδυλοδεσία την ίδια χρονική στιγμή ή αργότερα, σε δεύτερο χρόνο. Επίσης αν δεν μπορεί να απομονωθεί το μικρόβιο που προκαλεί την μόλυνση, μπορεί ο ασθενής να υποβληθεί σε χειρουργείο απλά για να ληφθούν βιοψίες.

Συμπέρασμα

Τα χειρουργεία της σπονδυλικής στήλης έχουν εξελιχθεί σημαντικά στις μέρες μας με στόχο τη βελτίωση της ποιότητας της ζωής των ασθενών. Η εξέλιξη αυτή αφορά τόσο στα χρησιμοποιούμενα εμφυτεύματα, όσο και στις τεχνολογίες που προστατεύουν τους ασθενείς από κινδύνους κατά την τέλεση του χειρουργείου.

Επιπλέον, ο χειρουργός της σπονδυλικής στήλης λαμβάνει εξειδικευμένη μετεκπαίδευση ώστε να φέρει σε πέρας με επιτυχία τα δύσκολα αυτά χειρουργεία. Όλα αυτά οδηγούν σε αύξηση της εμπιστοσύνης των ασθενών, που είναι διατεθειμένοι να υποβληθούν στη δοκιμασία του χειρουργείου προσβλέποντας σε ύφεση των συμπτωμάτων τους.


ΥΓΕΙΑ ΔΡΑΣΗ + ΖΩΗ Logo
Δημοσίευση: 29-9-2009, 12:01
Του Σπύρου Γ. Πνευματικού

Ο Σπύρος Γ. Πνευματικός είναι επίκουρος καθηγητής Ορθοπεδικής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο ΚΑΤ, Assistant Professor, Department of Orthopedic Surgery, Baylor College of Medicine, Χιούστον, Τέξας
Πηγή : ΤΑ ΝΕΑ Περιοδικό Υγεία

Translate

Αναζήτηση αρχείου

Στατιστικά

Locations of visitors to this page

hit counter

Αναγνώστες

Προσθέστε μας

Share/Save/Bookmark

Αρχειοθήκη ιστολογίου

Loading...